21世纪经济报道记者 闫硕
按病种付费3.0版分组方案即将印发，一项聚焦基层提质、重塑就医格局的医保重磅配套改革将正式落地。
国家首次遴选确定158个基层病种，在统筹区内建立“同病同付”核心机制，依托医保支付杠杆精准破解基层医疗发展堵点。
从病种构成来看，清单包含DRG（按疾病诊断相关分组付费）基层病种31个、DIP（按病种分值付费）基层病种127个，重点覆盖群众高发慢性病、常见病以及多项适宜在基层开展的成熟手术项目。
作为今年医保支持基层医疗卫生服务提质增效的关键性落地举措，此次改革并非简单调整医保报销比例，而是在支付规则层面开展的深层次机制创新。
长期以来，我国医疗资源配置结构性矛盾突出，大量轻症患者涌向三级医院，而基层机构收治量不足，服务能力难以有效提升，居民就近就医获得感偏弱，医疗服务供需失衡问题持续存在。
在此背景下，基层病种清单制度的落地，将成为筑牢基层医疗“第一道防线”的重要支撑，也是健全分级诊疗体系的关键抓手，有望进一步释放基层医疗机构活力，推动区域医疗资源均衡布局。
明确基层病种清单
目前我国基层医疗机构承担了全国半数以上的诊疗量，是守护群众基础健康的前沿阵地，但长期以来，我国医疗卫生服务体系仍存在供需错配的问题。
今年3月，国家医保局联合国家发改委、国家卫健委印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，明确以医保支付改革赋能基层发展，各地迅速跟进落实。
据国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，目前已有5个省份出台专项配套文件，22个省份形成初步落实举措，围绕基金流向基层、服务优在基层、待遇向基层倾斜、支付改革落在基层、群众就医选择基层等目标，形成了医保支持基层医疗卫生发展的一揽子政策。
与此同时，相关部门也在同步推进基层病种制度的落地。所谓基层病种，是指适宜由符合条件的二级及以下医疗机构收治的，且相关医疗机构具备承接能力、诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。这类病种普遍具备诊疗规范清晰、风险可控、治疗效果稳定的特点，是基层医疗服务最核心、最基础的服务范畴，也是保障群众日常就医需求的关键载体。
值得注意的是，基层病种是医保按病种付费改革中的一项支付工具，并非强制诊疗分级清单，既不限制患者自主就医选择权，也不对各级医疗机构临床诊疗形成行政性约束。其核心机制是通过统一医保支付标准，发挥医保支付杠杆作用，引导常见病、多发病合理下沉基层，兼顾改革灵活性与群众就医便利性。
在病种遴选阶段，国家医保局医药管理司与国家卫生健康委基层司充分做好政策衔接，对照基层适宜病种逐一比对筛查，剔除急诊抢救处置的、诊疗复杂程度较高的、下级医疗机构上转的，以及基层收治能力不足的病种；同时对一二级手术操作类病种适当增补。DRG与DIP两种技术路径的基层病种范围也保持了相对统一。
在此基础上，基层病种的确定还经过了多轮专家论证，确保筛选出的基层病种符合基层定位，范围总体稳妥。
从整体规模看，国家层面共遴选158个基层病种，其中DRG基层病种31个，DIP基层病种127个。
DRG病组中内科病种27个、手术操作病种4个，内科病种覆盖了基层日常诊疗中最常面对的高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术操作病种选取了阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术，这些均属于技术成熟、基层具备开展条件的一二级手术。DIP方面，127个病种中内科病种97个、手术操作类30个，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病，精准贴合基层医疗服务定位。
需要指出的是，基层病种清单并非一成不变。随着基层服务能力的提升、疾病谱的变化、地方实践的反馈，病种范围将持续优化，确保支付标准与临床实际始终保持匹配。
如何更好落地？
基层病种的核心机制是“同病同付”，即在一个统筹区内，基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准。
基层病种实行同病同付，并不等同于下调三级医疗机构的支付标准，而是仅对纳入基层病种的病例执行统一支付标准。首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍介绍，以DIP为例，常规核心病种通过设置医疗机构等级系数，使不同等级医院的实际支付标准存在合理差异；而基层病种则取消等级系数差异，在同一统筹区内执行相同的支付标准。
徐娜强调，此次发布的基层病种目录供各地参考选用。各地要结合DRG/DIP 3.0落地实施工作，因地制宜优化完善基层病种清单，科学划定基层病种范围、合理制定对应的支付标准，同时做好与国家卫生健康委推荐的基层服务病种的政策衔接。
支付改革落地，离不开基层服务能力的同步补强。国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇表示，基层医疗卫生服务体系是维护群众身体健康的“第一道防线”。各地要结合实施医疗卫生强基工程、康复护理提升工程、紧密型县域医共体建设、基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动等，找准支持性政策与群众需求的结合点，有针对性地提高基层病种的服务能力和质量。
国家卫生健康委卫生发展研究中心任静指出，落实基层病种同病同付政策，各地需把握几项重点：
一是科学制定本地基层病种清单。国家推荐的清单不可照搬套用，各统筹区结合本地疾病谱、设施条件与服务能力，将基层可承接的常见病、多发病、部分慢性病纳入清单，剔除尚不具备诊疗条件的病种。
二是因地制宜动态调整病种范围。建立动态评估机制，随基层硬件、人员能力提升逐步扩围；及时调出诊疗质量不达标的病种，严守医疗安全底线。
三是强化多部门协同。医保牵头优化付费规则，卫健抓好基层能力建设、规范临床路径、压实质控责任；兼顾政策激励与病例审核，既避免上级医院推诿重症患者，也要防范基层超能力收治，保障就医安全。
“总的来看，基层病种同病同付是医保支付方式改革的重要创新，它不是简单调整报销金额，而是通过机制重塑撬动整体就医格局优化。改革不可能一蹴而就，需要统筹推进能力建设、质量监管、宣传引导等各项工作。期待各地结合本地实际稳妥落实，切实将政策红利转化为群众实实在在的就医便利，推动基层医疗机构高质量发展。”任静说。
