本文是研究医疗行业的第三篇文章。此前，我们研究过医疗领域中的信息壁垒、供需平衡等问题，本文将聚焦讨论创新医药行业。我们提出的问题是：中国政府应做出怎样的制度安排，以高效的方式打造创新医药强国？
医药行业有其独特性，但其创新的逻辑与其他高科技行业有很多相似之处。因此，深入研究该行业，对其他高科技创新领域也有借鉴意义。
市场与政府的辩证关系
众所周知，发展科技创新，一方面需要持续加大科技投入，一方面需要提高创新的效率。投入和效率之积是创新的总量。
中国是世界第二大经济体，有“集中力量办大事”的相对优势，所以做到第一点问题不大。然而，想要提高创新的效率，同时还要有支持创新的制度安排。这种制度安排的目的在于，一方面吸引大批有创新能力的人，一方面让这些人有很强的动力和足够的资源，进行高价值的创新活动。
市场机制无疑是这种制度安排的重中之重，市场可以同时解决激励机制、资源供给以及价值判断等问题。而政府在鼓励科技创新中的作用是什么？有人会说，创新之所以是创新，是因为没有固定的规律可以遵循，而政府没有创新的比较优势，最好什么都不要管。
但现实情况是，创新具有很强的外部性。很多伟大的创新没有给创新者带去直接利益，而是让整个社会甚至整个世界免费使用。试想牛顿和爱因斯坦对世界的贡献有多大？但他们从自己的创新里获得了多少商业利益？
其次，在地缘政治日益复杂的今天，科技已经不被认为是一种简单可交换的知识产权，而是地缘政治竞争中的关键筹码。全球性的高科技市场也因此正在逐渐消退。因此，在考虑任何制度安排时，地缘政治的影响也必须被纳入考量，这也是政府的事情。
但也有人持截然相反的态度，主张由政府出面解决所有问题：政府组建大学培养人才，政府建立科研机构做科研，科研成果由政府控制的国有企业转化成产品。
但这种做法的问题是：政府和其控制机构的效率低下是经济中长期无解的痼疾。无论是全盘的计划经济还是市场经济中的国有企业，其效率都低于市场经济和私有产权企业。核心原因在于，政府主要服务政治，而市场主要服务经济，两种目标有重叠，但也存在很大分歧。政治的核心逻辑是权力的分配，经济的核心逻辑是提高效率。
由此可见，要提升科技创新水平，必须依赖市场以保证效率；同时，政府也必须介入进来，以解决创新的外部性问题和地缘政治竞争等考量。
创新医药行业的第一驱动力：
生命科学的突破
具体到我们关注的医药行业，创新毫无疑问是行业的核心动力，这其中既包括技术层面的改进，也包括科学层面的突破。
回顾历史不难发现，科学层面的突破对产业发展的影响更为根本。21世纪常被誉为生命科学的世纪。在过去20年间，生命科学步入快速发展阶段，一系列基础研究和前沿技术在多领域取得了卓越成果。在2001年—2021年间，《麻省理工科技评论》评选出的200项全球突破性技术中，与生命科学相关的技术多达52项，占比达26%。
随着生命科学突破性技术的不断涌现，从化学小分子药物、蛋白药物、核酸药物(RNA)再到新一代细胞和基因治疗(CGT)，医药产业在技术进步的驱动下迈向全新阶段。
过去十余年，利用生物技术研发和生产药物的生物制药，给医药产业带来巨大变化。生物制药针对疾病的致病机理设计，相对传统的化学药物优势明显——药理活性高、毒副作用小、靶向性强，为治疗癌症、罕见病等疑难病症提供了新思路。
随着生物制药快速发展，单克隆抗体药物、多肽药物、重组蛋白药物、mRNA疫苗等，已广泛应用于防治肿瘤、心血管疾病、糖尿病、遗传病、传染病等领域。
未来，基于生命科学基础研究和前沿技术的不断发展，生物医药领域极具潜力的新方向，将为人类对抗疾病开辟新路径。随着以细胞和基因治疗、核酸药物、合成生物学、再生医学等技术为代表的前沿生物技术逐渐成熟和广泛应用，医药产业的发展也将迈向新纪元。
此外，人工智能和大数据技术也将为生物医药领域带来助力，有望重塑医疗诊断、外科手术、康复治疗、药物研发和临床试验等领域。这些颠覆性技术的发展将可能产生新一轮医药革命，改变现有疾病的诊疗方式，推动个性化医疗和精准医疗的实现。
第二驱动力：产业结构的变化和外包服务的兴起
在医药领域，从科学发现转化为临床应用的新药，这是一个漫长而复杂的过程。不仅涉及基础研究和药物发现，还必须通过严格的临床试验、监管审批和市场准入等多个环节。这些环节不仅要求高度的专业知识和技能，还需要巨大的时间和经济投入。
根据德勤测算，制药企业研发一款原创新药的平均资本成本在20亿美元以上，需要长达12年—15年，成功率仅有12%左右。这样看，似乎只有制药巨头才有能力做创新药的研发。
但近些年，医药外包服务行业（CXO）通过产业分工，为制药企业提供专业化的研发、生产和销售服务，加速了从科学发现到药物上市的流程，推动医药行业降低成本、提升效率。
CXO起源于美国，过去几十年快速发展。按产业链环节主要分为研发外包（CRO）、生产外包（CMO/CDMO）、销售外包（CSO）等。
其中，CRO凭借丰富的研究项目经验，提供从药物发现到临床试验的全面服务，成为新药研发的强力辅助。塔夫茨大学药品研发研究中心（TuftsCSDD）发现，在CRO参与研发的情况下，药品研发每个环节所需时间能缩短25%—40%，节省30%—70%的研发成本。CDMO在药物生产和工艺优化方面的技术支持，也为新药成功上市提供了极大助力。
据咨询公司弗若斯沙利文统计，2016年至2021年，全球CRO与CD－MO的年均复合增长率分别为8%和12.7%，同期全球医药市场的年均复合增长率仅为3.9%。
CXO的兴起对医药产业的竞争格局产生了深刻影响。CXO赋能新兴制药企业，显著缩小制药行业新秀和巨头间的资源差距。以往，中小企业由于缺乏足够的资源自建实验室和工厂等，即使获得新药研发的核心专利，也只得与大企业合作或被收购。如今，CXO带来产业分工合作，中小企业通过外包的实验室和工厂，就能完成新药从研发到生产整个流程。
据弗若斯沙利文统计，2020年美国大型制药企业的研发外包率为40%—45%，中小型企业为65%—70%，新兴/初创/虚拟型企业高达90%。美国生物制药开发和商业外包服务提供商艾昆纬（IQVIA）的报告显示，2018年至2022年，美国62%的新药由新兴生物制药公司推出上市，相比2013年至2017年的49%大幅提升。
有为政府：补贴市场可以鼓励创新，
但性价比不高
如何打造创新医药的强国？
背后一个重要因素是拥有巨大规模的市场，由巨大需求催生领先的创新药产业链。美国拥有世界最大的医药市场，其市场体量也承载起了全球最多的国际制药巨头。
弗若斯沙利文统计，2022年美国医药市场以5938亿美元规模，占据全球医药市场的40%。根据美国制药经理人杂志的统计，2023年全球制药企业20强，美国药企占据10席。
本土市场对美国制药公司的贡献功不可没。据各公司年报数据，2022年全球处方药销售额排名前十的美国药企，制药业务的本土收入占比56%，海外收入占比44%。排名前五的艾伯维、辉瑞、百时美施贵宝、强生、默克的本土收入分别为457亿美元、425亿美元、318亿美元、286亿美元、250亿美元，占比分别为 79%、42%、69%、54%、46%。排名第六至八名的吉利德、礼来、安进三家的本土收入都在180亿美元左右，占比均超过65%。
美国庞大的市场支撑了如此体量的销售额，其它发达国家也望尘莫及。仅上述8家美国制药公司的本土收入，远超欧盟五国的医药市场规模之和（1889亿美元），是全球第三大医药市场日本（966亿美元）的2倍有余。
美国医药市场的庞大规模得益于其独特的药价体系。美国药品实行市场自由定价，2003年的《医疗保险现代化法案》明确禁止联邦政府以药品价格谈判的形式干扰市场运作。而同时期的英国、德国、日本等发达国家，都对药品定价实施了不同程度的政府干预。
据兰德公司统计，美国的品牌处方药价格为经合组织国家（OECD）平均价格水平的2.56倍。就全球前25名畅销药，2021年美国平均价格约为英国和欧盟的4倍、日本的5倍。美国的高药价体系给新药带来丰厚的利润空间，据美国政府公布的各行业平均净利率数据，创新药以28.1%的净利率位列全行业第一。美国市场化的药品定价方式不仅确保了制药企业收回研发投资，为新药研发也提供了必要的经济激励和市场保障。
除了市场化的定价体系，美国政府通过公共医疗保险（Medicare和Medi－caid）为医药市场直接提供补贴。公共医疗保险支付处方药费用的最大资金来源是政府财政拨款。Medicare的资金来源主要为联邦政府财政支出、工薪税和保费。Medicare不同部分的资金来源不同，专用于某一部分的资金不能用于支付另一部分。
据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的统计，2022年补充性医疗保险(PartB)有70%的资金来自联邦政府财政支出，而处方药计划(PartD)有74%的资金来自联邦政府财政支出，11%来自州政府转移支付。Medicaid的资金全部来自联邦和州政府财政支出。
Medicare的药品支出集中在PartD和PartB。根据联邦医疗保险信托基金董事会报告，2022年PartD的处方药净支出为1173亿美元，PartB的处方药净支出为213亿美元。根据CMS统计，Medicaid的处方药净支出为438亿美元。因此，2022年政府通过Medi－care和Medicaid对医药市场补贴约1600亿美元。如果没有如此庞大的政府转移支付，制药行业的收入将下降接近30%，新药研发的回报也会大幅缩水。
高回报鼓励制药企业持续不断投入研发。根据美国药品研究与制造企业协会(PhRMA)数据，2001年—2021年美国制药行业的研发支出屡创新高，研发强度从15%提升至近25%，同期技术密集的代表软件行业和半导体行业的研发强度从未达到18%。过去20年，PhRMA成员公司在新药研发上的投资累计超过1.1万亿美元。
政府补贴也帮助把全球制药的重心从欧洲转移到了美国。欧洲医院医疗保健联合会(HOPE)的研究表明，1990年全球研究型制药企业在欧洲的投资比在美国多50%，而在1997年—2006年期间，这些企业在美国的投资比在欧洲多40%。根据美国药物评价和研究中心(CDER)统计，20世纪80年代，全球不到10%的首次上市新药在美国首发上市，90年代这个数字也不超过20%。但进入21世纪以来，全球近60%的新药都是在美国首发上市的。
美国对医药市场端的直接补贴，对催生最大的医药市场功不可没。但从鼓励本土产业的角度看，效率并不高。因为这些补贴可以被国际竞争对手分享，给国家带来巨大成本。2022年，在全球十大制药企业中，5家是美国企业。另5家中，2家来自瑞士，2家来自英国，1家来自法国。对这些国际企业来讲，美国市场极其关键。
比如日本，2022财年，据各公司年报数据，武田制药在日本销售额占比仅13%，而在美国销售额占比高达52%；第一三共在日本销售额占比42%，在美国销售额占比31%；安斯泰来在日本销售额占比也只有18%，而在美国销售额占比高达45%。
再比如瑞士，由于本土市场有限，瑞士制造的医疗技术产品有75%出口至国外，贡献40%以上的出口额。尽管可以联通欧洲市场，但诺华和罗氏两大巨头的收入却大部分来自美国。2023财年，据各公司年报数据，罗氏制药在美国销售额占比53%，欧洲销售额占比只有19%。诺华在美国销售额占比39%，也超过在欧洲32%的占比。
美国的高药价对药企来说是福音，但要美国政府和老百姓买单。根据世界银行数据，美国医疗开支在GDP中的占比高达18%，接近其它发达国家的2倍，是中国的3倍以上。政府为了维持这种价格高昂的体系，不得不加大赤字、增加债务，使美国变成世界上负债最高的国家之一。
近几年来，随着经济增速放缓、通胀加剧，降低药价的呼声愈发强烈。2022年8月，拜登签署《通胀削减法案》，其中有专门的条款旨在降低医疗保险患者的处方药成本，减少联邦政府的药物支出。该法案最关键的政策是允许政府与药企针对医疗保险覆盖的某些高价药进行价格谈判。
综合起来看，政府对医药市场的直接补贴确实有利于扩大市场、鼓励创新，但副作用是补贴收益的外溢和巨大的经济成本，从成本收益的角度看，不见得对国家是正面的贡献。
效率更高的方法：补贴基础研究
科技创新中最重要的因素是人才，要想加速高科技行业的发展，吸引人才是关键中的关键。从美国的案例不难看出，吸引人才的一种方法是对市场端进行大规模补贴，营造市场机会。但这种方法有成本高、效率低的缺点。
美国成功经验的另一个方面体现在医药研发的供给端，政府弥补了市场的不足。美国政府通过支持基础研究，打造世界最强的基础研究平台，吸引全球人才。
据LinkedIn统计，截至2022年8月，美国大健康领域人才总量约260万人，位居全球第一。美国在制药、生物技术、医疗器械三大核心产业，人才数量分别为92万人、63万人、104万人，均处于全球首位。
前面讲到，创新医药的发展依赖生命科学的突破，生命科学的突破又依赖基础研究。补贴基础研究不仅能避免收益外溢的问题，还能解决人才问题以及科学研究的外部性问题。
美国政府主要是通过国立卫生研究院(NIH)对生物医学研究予以支持。NIH是全球规模最大、最具影响力的生物医学研究机构及资助机构。
根据美国国会预算办公室(CBO)测算，在过去20年中，联邦政府对NIH的资金支持总额超过7000亿美元。美国国会问责办公室 (GAO)报告显示，2008年—2014年，NIH对于药物相关的基础研究和应用研究的预算支出平均为267亿美元。
一项发表于《美国国家科学院院刊》的研究指出，2010年—2016年美国食品药品监督管理局(FDA)批准的每一种全新药物的研发费用中，NIH的平均投入是8.39亿美元。如果没有NIH的投入，制药行业则需要额外承担至少40%的研发投入，新药研发的回报也会大幅下降。
2023年，NIH预算近480亿美元。2022年NIH财务报告显示，83%的资金通过近5万个竞争性资助项目授予超过30万名研究人员，这些研究人员分布在美国的超过2500所大学、医学院和其它研究机构。此外，11%的资金用于支持自己实验室中近6000名科学家的研究项目，6%用于研究支持、行政以及设施建设、维护或运营成本。
NIH对医药研发的资助促进了科研工作的顺利进行。NIH使用基金代码来区分资助的各种研究计划，包括研究项目资助计划（R系列）、大型项目/中心资助计划（P系列）、职业发展计划（K系列）和研究培训和奖学金计划（T&F系列）等，其中超过50%的基金资助类型代码是R01。NIH给予R01项目每年的预算通常在25万美元—50万美元，可持续四到五年，这些经费主要用于项目申请人、博士后和研究生的工资（人员费用占主体）以及其它科研花费。
NIH的这些资助使美国科研机构可以吸引全球顶尖科研人才。中国与全球化智库(CCG)研究发现，在美国7大顶级癌症研究中心中，42%的研究人员出生在外国，其中安德森癌症研究中心的移民科学家比例高达62%。美国国家科学委员会的报告显示，2021年，在美国生物与生命科学领域的工作人员中，外国出生的博士学位持有者占比接近47%。
美国吸引了一批在海外经过严格筛选的顶尖科研人才，不仅为美国的生物医药研究注入了活力，也是对其它国家在教育和基础研究前期投入的直接利用。
美国“掐尖”海外人才收益巨大。根据我们的测算，在中国培养一个大学生全社会需要投入约63万元人民币，211大学录取比例约为5%。考虑到人才筛选过程中的损耗率，培养一个211大学生的总成本要超过千万元人民币。美国每挖走一个这样优质人才都饱含着中国前期的教育投入。美国国际教育协会发布的报告显示，2012年—2021年，美国生物和生物医药领域的国际学生从3.7万名增长至4.5万名。如果用中国的投入成本来估算，2021年美国对其它国家前期投入的直接利用达到了近千亿美元。这样看来，这些人才之中只要有一半未来留在美国，NIH研究经费的投入就基本上收回了。
NIH推动美国在生物医学取得突破性进展，对于新药的原创性开发起到关键作用。NIH的资助为实验室的前沿研究提供了保障，目前已支持超过170位诺贝尔奖获得者的科研工作。
麻省理工学院的两位教授在《美国创新简史》一书中指出：NIH支持的研究有极高的论文产出质量，R01项目平均每项产生7.36篇研究文章，这类论文平均每篇被引用高达300次。NIH支持的研究有极高的成果转化率，平均每2到3个立项研究就能产生1项专利。
新经济思维研究所（INET）的研究表明，FDA在2010年—2019年期间批准的356种新药相关的发表研究都与NIH的资助有关。换言之，每一种新药都可以将原创性初始研究资源归因于NIH资助的项目。
总结
在全球化的分工中，中国由于有巨大的经济体量和人口规模，完全有潜力发展成创新医药的强国。我们的分析发现要达到这一目标有4个核心要点。
其一，市场的效率高于政府效率，在微观层面，应该尽量利用市场而不是让政府直接上阵。因此，人才市场、研发市场和资本市场的发展都是必须的配置。
其二，医药创新有很强的外部性问题，加上地缘政治等影响，政府必须以补贴的形式介入才能补齐市场的短板。
其三，政府在市场端进行补贴，虽然能起到吸引人才、鼓励创新的作用，但因为有很强的收益外溢效应，性价比不高。
其四，政府在研发供给端的补贴有更高的性价比，可以同时达到吸引人才、促生基础科学突破、限制收益外溢的作用。因此，政府利用市场机制向基础研究提供资金支持是发展创新医药强国的重中之重，建立中国版的NIH是打造创新药强国的手筋。
（刘劲系长江商学院教授，于艾琳系长江商学院研究员）