21世纪经济报道 闫硕
近日，北京市医保局联合司法机关集中通报多起医保骗保犯罪典型案例，以此强化警示教育与行业规范引导。
本次典型案例覆盖医疗机构内外勾结骗保、个人伪造材料套取生育津贴、盗刷医保码、倒卖医保“回流药”四大犯罪类型，涉案主体包括执业医师、医助、参保群众等不同群体，暴露出当前医保领域违法犯罪多元化、链条化、隐蔽化的突出特征。
医保基金关乎社会公平正义与医疗保障制度可持续运行。尽管相关部门持续保持打击欺诈骗保高压态势，但受利益驱使，违法行为仍时有发生，持续侵蚀基金池，扰乱正常诊疗结算秩序，甚至造成群众用药安全隐患。
面对新型骗保手段层出不穷的治理挑战，当前医保监管体系持续迭代升级，全面构建事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，以全周期治理守护医保基金安全。
典型案例集中曝光
本次北京公布的系列骗保案例具备鲜明治理导向，坚持全类型打击、全链条惩治，同时也全面准确贯彻落实宽严相济刑事政策。
倒卖回流药是欺诈骗保的一大顽疾，严重侵蚀医保基金。郭某回流药诈骗案清晰还原了完整的地下交易链条，2022年底至2024年7月，郭某明知系他人利用医保骗保购买的药品，仍长期大量收购，通过线上推销、邮寄等方式销售获利，涉案药品总价值超50万元，现场查获未流通药品价值3.1万余元。
相关部门认为，此类行为一方面助长了上游骗取医保基金的违法犯罪活动，另一方面，脱离正规储存、运输监管的药品流向社会，危害公众用药安全。需要指出的是，该案是医保部门通过智能大数据监测排查异常购药，在打击制剂领域新型医保诈骗中发现的下游非法收购、销售“回流药”案件。
针对这一长期治理难点，全国同步依托药品追溯码开展专项核查，通过药品全流程溯源锁定异常购药线索，从源头压缩回流药生存空间。
另一类值得关注的案例是个人伪造就诊记录骗取生育津贴。生育津贴源自生育保险基金，是落实生育支持政策、构建生育友好型社会的关键举措。数据显示，2025年全国有3573.81万人次享受各项生育保险待遇，生育保险基金支出1393.81亿元。
2025年12月至2026年1月间，汤某以非法占有为目的，通过伪造某妇幼保健院医学文书、医学证明、会计凭证等证明材料，违规申领生育津贴2.75万元。2026年4月，大兴区人民法院以诈骗罪判处汤某有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金。查办此类案件，有助于维护生育津贴申领的规范秩序。
今年以来，北京市医保局联合多部门已发布至少两批典型案例，面向医疗机构从业人员、参保群众开展警示教育。常态化以案释法已形成警示教育长效机制。
在相关部门强化外部监管的同时，北京定点医疗机构也在主动落实主体责任，构建院内常态化风控体系。
以北京安贞医院为例，该院成立医保基金自查自纠常态化监管专班，以规范诊疗、规范收费、强化智能风控为目标，重点整治超医保支付范围、重复检查检验、过度诊疗、超说明书用药、DRG违规问题、药品与耗材进销存管理不规范等六大问题，守护医保基金安全。
监管持续加压
2026年全国医保基金监管持续加码，上半年专项整治成效显著，从严高压监管格局持续巩固。
1至6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。
同时，针对回流药开展的专项治理成效突出。全国下发核查线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保基金1017万元，医保局向市场监管、药监、卫健等部门移送涉及2517家机构的线索，向公安机关移送85人，向纪检监察机关移送41人。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。
制度层面，今年上半年国家医保局持续完善监管长效机制，出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，印发《医保基金监督检查五年行动计划》，建立个人账户白名单制度，开展定点医药机构和参保人信用管理试点。
地方层面配套细则加速落地。日前，海南已就零售药店职工医保个人账户白名单征求意见，清单将可结算品类划分为药品、医疗器械、医用耗材/体外诊断试剂、特殊医学用途配方食品四大类，明确每类准入明细。政策落地后，相关部门将重点查处违规结算白名单以外的商品、空刷套刷等违规套取医保基金的行为。
全方位常态化监管对医药全产业链形成强力约束。有法律人士此前向21世纪经济报道记者表示，全覆盖监督执法在严惩各类违法主体的同时，对市场形成长效震慑，压缩医药购销、临床诊疗、药品流通各环节灰色获利渠道，破除行业长期存在的“劣币驱逐良币”乱象，为合规经营企业营造公平透明的市场竞争环境。
7月31日，国家医保局联合最高人民法院等10部门召开全国深化医保基金管理突出问题专项整治工作中期推进会，并明确下一阶段工作任务：以飞检为抓手、线索为指向，持续严查严处；以自查自纠、事前提醒、警示教育等创新手段为载体，促进行业自律；以精细化管理为路径，推动系统治理；以健全长效机制为支撑，强化标本兼治。
医保基金监管没有终点，只有持续发力。以北京集中曝光典型骗保案件为例，全国以案释法、专项整治、制度完善多管齐下，始终保持打击欺诈骗保高压态势。