2027年度“北京普惠健康保”于11月4日正式开放参保。北京商报记者了解到，在保费维持195元/年不变、累计保额350万元的基础上，该产品的保障范围覆盖医保内自付费用、医保外住院自费费用及高额海内外特药费用。

在惠民保从“扩面”走向“提质”、健康保险加快向健康管理延伸的背景下，2027年度“北京普惠健康保”特药更新至165种，新增了健康管理服务。那么，这些新增服务将如何与既有保障责任衔接？参保人又如何实际使用相关权益？

特药更新、服务升级

从2027年度方案看，产品延续“低门槛、广覆盖、高保障”的惠民标签。

保费方面来看，维持195元/年不变，累计保额为350万元。产品保障范围覆盖医保内自付费用、医保外住院自费费用及高额海内外特药费用。

特药保障是惠民保区别于基本医保的重要补充，也是近年来各地惠民保动态调整的重点。2027年度“北京普惠健康保”聚焦群众用药需求，动态调整特药保障清单，新增肿瘤、高值慢病、罕见病等领域的前沿药品17种，覆盖病种扩展至94种，保障药品达165种。其中，国内特药53种，海外特药60种，特药2药品52种，旨在推动特药清单提质增效，让群众“有药可用，用药可保”，支持医药创新发展。

在“保治疗”之外，惠民保如何向“促健康”延伸，是市场关注的方向。2027年度“北京普惠健康保”还新增权益服务。新增癌症早筛、阿尔茨海默病（AD）早筛、AI健康管家等服务，推动保障从“病后赔付”向“病前预防”延伸。

以AI健康管家为例，其回应了日常健康咨询和慢病管理的高频需求。AI健康管家为参保人提供7×24小时智能问诊、体检报告解读、慢病管理等一站式健康咨询服务，让专业健康管理触手可及。

除新增服务外，通用健康服务和购药折扣权益仍是参保人日常可用、感知较强的部分。据了解，全体参保人员可同步享受通用健康服务与购药折扣权益。一方面，参保人全年可免费使用5次健康服务，覆盖就医陪护、上门护理、居家康复、上门检测、生活照料等场景，精准适配不同群体差异化健康需求；另一方面，参保人购药可享9折优惠，全年可用12次，年度补贴总额1800元、单次最高补贴400元，满足日常用药需求。

从产品逻辑看，此次升级不仅是保障责任的加法，也涉及参保激励和逆选择管理。对于此次产品升级，众托帮联合创始人兼总经理龙格表示，特药的覆盖面升级，正好把基本医保目录外的“最贵一块”接住。新增癌症早筛、阿尔茨海默病早筛和AI健康管家，则是把监管倡导的“事前预防、事中管理、事后保障”新型健康服务体系落到了产品里。从“赔得起”转向“少生病”，从一定层面而言，也相当于给健康人群一个续保理由，缓解自愿参保下的逆选择压力。

在业内人士看来，惠民保的保障边界正在从住院费用向药品可及性和健康管理服务延伸。北京劭和明地律师事务所保险律师李超也表示，2027年度的升级，回应了患者的用药需求，让群众“有药可用，用药可保”，不仅减轻了患者家庭的经济负担，也支持了医药产业的创新落地。

连续参保优待、理赔更简化

惠民保能否持续，参保率和连续参保意愿是关键。2027年度产品在参保门槛、连续参保待遇和理赔服务上继续做“减法”和“加法”。

具体而言，“北京普惠健康保”参保不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，凡是北京市基本医疗保险参保人、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民、中央公费医疗人员，以及北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群（包括征地超转人员、医疗照顾人员、离休人员、军休人员），皆可参保、可理赔。

为鼓励市民建立长期健康保障意识，对于连续参保且未中断的被保险人，以首年参保时的健康状况为准，即便在后续参保期间不幸罹患重疾，依然可按照健康人群的待遇标准进行赔付。

而且对于有2024—2026年度“北京普惠健康保”有效保单且无出险记录的被保险人，参保2027年度产品后，不仅医保外住院自费责任免赔额健康人群降至5000元，既往症人群降至1.5万元；还可以从牙科检查洁牙、中医中药助眠枕、健康体检筛查、家庭急救包、日常小药箱、体重管理年精选设备（水杯/体脂秤）这6项专属服务中任选一项免费体验，一年可以领一次。

在支付环节，产品继续支持医保个人账户支付。北京市职工医保参保人可使用本人医保个人账户资金为本人及符合条件的家人缴纳保费，实现“一人个账，全家参保”。

理赔体验则是普惠保险“最后一公里”的关键。在理赔服务方面，对于本市医保参保人，符合赔付的医疗案件，“北京普惠健康保”会发短信主动提醒理赔，对医保内自付责任和医保外住院自费责任进行主动赔付。参保人在收到理赔通知后，无需提供医疗票据等理赔材料（特殊情况除外），只需到“北京普惠健康保”微信公众号填写领款人账户等相关信息，赔款最快1日内到账，极大简化了流程。

从时间安排看，参保窗口与保障期间同步进行了明确。2027年度“北京普惠健康保”参保截止时间为2026年12月31日，保障期限为2027年1月1日至12月31日。

对于不同人群，如何用好这项补充保障，业内建议各有侧重。李超表示，结合2027年度方案，建议符合条件的用户应保尽保，特别是老年人、既往症人群和新市民；也建议用户保持连续参保；同时，参保人也要关注增值服务，合理利用早筛和AI健康管家等病前预防服务，并在就医后留意主动理赔短信，享受免交医疗票据的便捷理赔体验。

在龙格看来，该款产品建议不要当作“住院就报”的小额险用，其定位是医保之后的大病兜底。同时，免赔额需要关注。此外，有既往症、60岁以上、家里有肿瘤/罕见病家族史的人投保撬动的“杠杆”最高，保费较为实惠。还可以关注保障的连续性，注意投保的截止时间。

累计参保超1980万人次，获赔超74万人次

作为观察北京多层次医疗保障体系建设的样本，“北京普惠健康保”过往的扩面数据，既体现了普惠属性，也反映出惠民保可持续运营的规模基础。

北京市医疗保障局发文指出，自上线以来，“北京普惠健康保”参保人数和受益人数逐年稳步增长，累计参保超1980万人次，获赔超74万人次，单笔最高赔付93.5万元，最大赔付年龄为105岁，最小赔付年龄不足1个月，成为群众买得起、靠得住的“小医保”。

北京金融监管局11月4日发文指出，六年来，“北京普惠健康保”保额从最初的300万元提升到350万元；健康人群自付起付线从3.04万元下降至1.5万元，降幅超一半；特药种类从最初的100种扩展到了165种。累计参保近2000万人次。六年来，北京金融监管局始终把普惠属性作为标尺，指导保险公司合理设置保障责任、免赔额及增值服务，重点推动老年人、慢病群体、新市民等保障薄弱人群参保，确保产品坚持民生保障本源，切实做到覆盖全市、惠及弱势、兜底大病。

北京金融监管局表示，下一步，将坚守金融为民初心，与各单位、各部门一道，加强统筹协作和信息共享，强化全流程监督管理，推动普惠健康保各项工作走深走实，为广大参保群众提供更多的获得感、安全感。

从行业政策衔接看，“北京普惠健康保”与健康保险高质量发展方向相呼应。龙格认为，“北京普惠健康保”直接呼应了《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》中“平稳有序开展城市商业医疗保险、鼓励开发惠及带病群体和罕见病群体的产品”的有关要求。不限年龄病史、保费六年锁定195元，把商保不愿承保的非标体人群重新纳入保障网，是用规模对抗逆向选择、守住“保本微利”可持续底盘的关键。

基于产品覆盖面仍在不断扩大，李超也表示，这充分说明该产品高度契合了首都市民的多层次医疗保障需求，是基本医保有益且有效的补充。从积极意义来看，首先它扩大了保障范围，将基本医保目录外的纯自费费用、高额自费药、特药及创新疗法等纳入保障，解决了基本医保无法覆盖部分医疗费的问题。其次它实现了广覆盖，打破传统商业保险限制，不限年龄、户籍、职业和健康状况，将老年人、带病体、新市民等群体纳入，促进了全民参保。另外它体现了普惠兜底属性，切实减轻了群众高额医疗费用负担，防范了因病返贫致贫。而连续参保机制为需要长期治疗的患者提供了稳定的费用支持，提高了治疗效果。

北京商报记者  胡永新